Departamentos Científicos de Nutrição e de Suporte Nutricional da SPSP Relatores: Ary Lopes Cardoso, Emy Kitaoka*, Mariana Azevedo, Raquel Ribeiro, Rosana Tumas, Patricia Zamberlan *Convidada do Departamento de Pediatria do ICR-HC FMUSP
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A Unidade de Nutrologia do Instituto da Criança da FMUSP junto com colegas do Departamento de Suporte Nutricional da Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP) e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) elencam a importância de algumas vitaminas, minerais e ácidos graxos de cadeia longa na otimização da resposta imunológica. O objetivo é mostrar a importância desses nutrientes na nutrição e no suporte nutricional no momento atual.
Estado nutricional ideal ajuda a proteger contra infecções virais Um sistema imunológico íntegro é fator importante para proteger contra infecções virais. O mundo está vivendo uma pandemia pelo COVID-19 (Sars-CoV-2), cujo ônus é muito alto. Muitas medidas são tomadas para a melhor prática de prevenção e de proteção da doença, mas o que está se vendo é que a propagação e o impacto da infecção atingem de maneira catastrófica toda a humanidade.
Qual deve ser o papel da nutrição diante de tudo isso? Muitos estudos já demonstraram a importância das vitaminas, oligoelementos e ácidos graxos de cadeia longa, no apoio ao sistema imunológico. A ingestão inadequada desses nutrientes leva a uma diminuição da resistência a infecções.
Assim, podemos afirmar que
a suplementação de micronutrientes é segura e eficaz para melhorar a função imunológica;
o mesmo acontece com as vitaminas A,B6, B12, C, D, E, e folato, além dos oligoelementos – zinco, selênio, ferro, magnésio, cobre e também os ácidos graxos ômega-3, ácido DHA e ácido EPA.
Importante ressaltar que a suplementação com vitaminas, minerais e ácidos graxos de cadeia longa não trata e não previne a infecção por COVID-19, porém pode otimizar a resposta imunológica, atuando como tratamento coadjuvante.
I – VITAMINA A
A vitamina A ou Retinol é um micronutriente que pertence ao grupo das vitaminas lipossolúveis. Pode ser encontrada no tecido animal sob forma de retinóides ou como pró-vitamina em tecidos vegetais, sob forma de carotenoide.
A vitamina A também é chamada de vitamina anti-infecciosa e muitas das defesas do corpo contra infecções dependem de um suprimento adequado da mesma. Os pesquisadores acreditam que uma resposta imune prejudicada se deva à sua deficiência.
A presença de gordura, bile e suco pancreático permite que essa vitamina seja absorvida e armazenada nos tecidos. No fígado, as reservas são hidrolisadas pelas enzimas em retinol livre, que é transportado por um complexo proteico ligante aos tecidos do organismo onde existirem necessidades metabólicas.
Muitas funções são desempenhadas pela vitamina A no organismo humano
diferenciação celular, desenvolvimento dos ossos, ação protetora da pele e mucosa, desenvolvimento e manutenção do tecido epitelial, desenvolvimento dos dentes (conservação do esmalte dentário), fortalecimento das unhas , dos cabelos e prevenção de doenças respiratórias;
aumenta a resistência do corpo em relação a agentes infecciosos por meio de reforço ao sistema imunológico. Tem papel importante na estabilidade celular e nos tecidos do sistema imune. A deficiência desse nutriente afeta negativamente a função imunológica, favorecendo uma situação de diminuição de resistência a infecções. Daí se inferir ser uma opção promissora para a prevenção da infecção do novo coronavírus.
Dos mais de 600 carotenoides conhecidos, aproximadamente 50 são precursores da vitamina A. Entre eles, o β-caroteno que é o mais abundante em alimentos e o que apresenta a maior atividade de pró-vitamina A.
Deficiência de vitamina A acarreta
Xeroftalmia: cegueira e até morte de crianças, principalmente em países em desenvolvimento. As manifestações da xeroftalmia são: Manchas de Bitot– localizadas na parte exposta da conjuntiva; Xerose – nos estágios mais avançados, a córnea fica afetada, caracterizada por perda do brilho assumindo aspecto granular;
Ceratomalácia: cegueira irreversível – ulceração progressiva da córnea levando à necrosee destruição do globo ocular.
Tabela 1 – Recomendação de ingestão de vitamina A (RDA)
Alimentos ricos em vitamina A: vegetais folhosos verde-escuros, além de vegetais e frutas amarelo-alaranjadas. Brócolis, couve, abacate, beterraba, cenoura, laranja, figo, kiwi, ervilhas e lentilha.
Medicamentos que possuem vitamina A de uso pediátrico Adtil: cada gota tem 250UI de colecalciferol e 1250UI de vitamina A Protovit: 1ml tem 3000UI de vitamina A Centrum Vitagoma: 1 unidade tem 1000UI de vitamina A
II – VITAMINA C
A vitamina C, também chamada de ácido ascórbico, pertence ao grupo das vitaminas hidrossolúveis e tem papel conhecido na síntese de colágeno e na defesa antioxidante. Ela também atua no sistema imune, com papel na manutenção da função da barreira epitelial, no crescimento e atuação das células do sistema imune inato e adaptativo, na migração celular, na fagocitose e na produção de anticorpos. A vitamina C aumenta a resistência contra infecções virais. Além disso, sugere-se que possa atuar prevenindo a suscetibilidade a pneumonias, o que possibilita inferir que ela é benéfica nas infecções por coronavírus, que têm como potencial complicação o acometimento do trato respiratório inferior. Ela também tem ação na diminuição da duração e gravidade de infecções de vias aéreas superiores e no alívio de sintomas como espirros, coriza e congestão nasal.
A deficiência grave de vitamina C acarreta
Escorbuto: doença que tem como sintomas fraqueza, astenia, inflamação das gengivas, alterações no cabelo, hemorragias e dificuldades de cicatrização de feridas.
Tabela 2 – Recomendação de Ingestão de vitamina C (RDA)*
Alimentos ricos em vitamina C: pimentão amarelo, mamão papaia, goiaba, caju, brócolis, frutas cítricas como laranja, limão, mexerica, acerola e morango.
Medicamentos que possuem vitamina C e de uso comum entre os pediatras Protovit: 1ml tem 80mg de vitamina C Centrum Vitagoma: 1 unidade tem 40mg de vitamina C Redoxon gotas: 1ml tem 200mg de vitamina C
III – ZINCO
O zinco é um componente estrutural/funcional de várias metaloenzimas e metaloproteínas. Participa de diversos processos fisiológicos e do metabolismo celular. Vários estudos mostraram que após a ingestão a absorção de zinco (predominantemente no jejuno) é dependente de sua concentração na luz intestinal. Após ser absorvido, é liberado pela célula intestinal e através dos capilares mesentéricos, via sangue portal, vai ser captado pelo fígado e depois para os demais tecidos.
Funções no organismo humano
defesa antioxidante, crescimento, desenvolvimento, essencial para estruturas proteicas, organização polimérica de macromoléculas como DNA e RNA e participação do processo de adaptação da visão noturna;
aumenta, complementa e estimula a resistência do sistema imunológico. Tem uma relação com a atividade de células T auxiliadoras, desenvolvimento de linfócitos T citotóxicos, hipersensibilidade retardada, proliferação de linfócitos T, produção de interleucina (IL) – 2 e apoptose de células de linhagens mieloide e linfoide.
Sua deficiência causa
dano e queda da imunidade, facilitando assim a infecção por vírus e bactérias, principalmente quando houver acometimento infeccioso do trato gastrointestinal ou do trato respiratório;
maior suscetibilidade a infecções;
redução do peso corporal, da massa muscular e dos níveis de testosterona com oligospermia;
lesões de dermatite bolhosa pustular que se assemelham à acrodermatite enteropática e a dermatite acro-orificial;
irritabilidade, letargia e depressão;
diarreia, lesões orais, alopecia, anorexia e comprometimento do crescimento.
Alimento ricos em zinco
Mariscos, ostras, carnes vermelhas, fígado, miúdos, ovos, nozes e leguminosas são consideradas as melhores fontes de zinco.
Medicamentos que possuem zinco
Unizinco – 4mg/ml
Biozinc – 2mg/0,5ml
Tabela 3 – Necessidade diária de zinco, de acordo com a idade
IV- VITAMINAS DO COMPLEXO B
O complexo B é formado por oito vitaminas hidrossolúveis: B1 (tiamina), B2 (riboflavina), B3 (niacina), B5 (ácido pantotênico), B6 (piridoxina), B7 (biotina), B9 (ácido fólico), B12 (cobalamina). Elas desempenham papeis essenciais para o nosso organismo, estando envolvidas na geração de energia, na saúde da pele e do sistema imunológico, além de uma série de outros processos.
Vitamina B1 (tiamina): participa do metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas. Ainda tem presença fundamental para o bom funcionamento do sistema nervoso. É encontrada em diversos alimentos de origem animal e vegetal como carnes, vísceras (especialmente fígado e coração), gema de ovo e grãos integrais. Sua deficiência no organismo pode levar a uma doença chamada beribéri, que afeta os sistemas nervoso e cardiovascular.
Vitamina B2 (riboflavina): atua na formação das hemácias. É especialmente importante durante a gravidez, a fase de lactação e o crescimento infantil. Pode ser encontrada em produtos derivados do leite, folhas verdes e vísceras.
Vitamina B3 (niacina): auxilia no aproveitamento adequado de carboidratos e proteínas, além de participar da síntese de gordura e do processo de respiração. Sua deficiência pode acarretar anormalidades digestivas que levam à irritação e inflamação das mucosas do trato gastrointestinal. Como consequência, episódios de diarreia se tornam constantes. Está presente principalmente em carnes magras, aves, peixes, amendoins e leguminosas.
Vitamina B5 (ácido pantotênico): está relacionada com a síntese de colesterol, hormônios esteroides e neurotransmissores. Na indústria, é utilizada para a produção de dermocosméticos por sua capacidade de hidratar e reparar danos celulares. Como é encontrada em diferentes tipos de alimentos (gema de ovo, leite, cereais, fígado de animais), são raros os casos de deficiência. Em geral, o déficit ocorre em pessoas com problemas de absorção de nutrientes, em portadores de insuficiência renal que realizam diálise e em consumidores de grandes quantidades de bebida alcoólica.
Vitamina B6 (piridoxina): assim como a B2, ajuda a metabolizar proteínas, carboidratos e gorduras, ao mesmo tempo em que atua para o adequado funcionamento do sistema nervoso. Está presente em muitos alimentos, sendo suas principais fontes: aves, peixes, fígado, cereais e leguminosas.
Vitamina B7 (biotina): também chamada de vitamina H ou biotina, regula a expressão dos genes. Está envolvida ainda em processos como manutenção dos níveis de glicose no sangue, manutenção de cabelos e unhas. Assim como a maioria das vitaminas do complexo B, é amplamente distribuída nos alimentos, sendo fontes importantes o fígado, os cereais, os grãos e os vegetais. Sua carência provoca principalmente queda de cabelo, conjuntivite, perda do controle muscular e dermatite esfoliativa na região dos olhos, nariz e boca. Além disso, predispõe a problemas neurológicos e gastrointestinais.
Vitamina B9 (ácido fólico): na verdade, representa a forma sintética da vitamina, que é encontrada em vísceras, feijões e vegetais de folhas escuras, bem como em diversos alimentos fortificados. Sua principal função está no metabolismo de aminoácidos e na síntese de DNA, que é fundamental para o desenvolvimento embrionário. Estudos mostram que a suplementação com ácido fólico na gestação previne defeitos do feto.
Vitamina B12 (cobalamina): é encontrada em alimentos de origem animal, como produtos lácteos, carnes, frutos do mar, peixes e ovos. É responsável por importantes funções no organismo, garantindo o metabolismo celular, especialmente as células do trato gastrointestinal, da medula óssea e do tecido nervoso. Baixos níveis acarretam manifestações graves, como a anemia megaloblástica e a anemia perniciosa. Grupos específicos, a exemplo de vegetarianos e veganos, e pessoas com mais de 50 anos são os mais vulneráveis à deficiência de vitamina B12, sendo a suplementação, com recomendação de especialista, uma boa estratégia para esses casos.
Como visto dentre suas funções, as vitaminas do complexo B atuam no funcionamento do sistema imunológico e, sendo assim, sua deficiência pode enfraquecer a resposta imune do organismo. Logo, a suplementação destas vitaminas pode exercer papel coadjuvante no combate ao COVID-19.
Tabela 4 – Recomendação de ingestão de vitaminas do complexo B (RDI)
V – VITAMINA D
A vitamina D ou colecalciferol é conhecida como a vitamina do sol. É um micronutriente pertencente a classe dos lipossolúveis, obtida por meio da ingestão de alimentos de origem animal e vegetal, além de ser produzida no organismo, a nível da pele, por ação da radiação ultravioleta. Exerce fundamental importância na homeostase do metabolismo de cálcio e fósforo, agindo como um pró-hormônio, atuante na constituição de ossos e dentes saudáveis e, por consequência, no crescimento adequado. Além disso, o papel dessa vitamina no sistema imunológico tem sido amplamente difundido por atuar na diferenciação de células como linfócitos, macrófagos e natural killers (NK) e na modulação de citocinas. Após ser consumida na dieta é incorporada pela absorção de outros lipídeos e vai a corrente sanguínea como quilomícrons. A vitamina D quando sintetizada na pele, após exposição à luz solar, se transforma na forma ativa – o 25 hidroxicalciferol – e sempre fica armazenada no fígado.
Funções desempenhadas pela vitamina D no nosso organismo
inibição de interleucinas (IL-2 e IL-6), do interferon gama (INFy), do fator de necrose tumoral (TNF) e da produção de autoanticorpos pelos linfócitos B;
regula a absorção de outros micronutrientes como o zinco, que tem sua interação com enterócito prejudicada em níveis elevados de magnésio, cálcio e fósforo;
regula o transportador sódio fósforo, alterando a absorção do fósforo;
interage com os receptores da membrana celular atuando na transcrição gênica de RNA para proteínas específicas, podendo promover ou inibir;
age por meio da ativação da 1-alfa-hidroxilase mantendo a imunidade, a função vascular, um bom tônus dos miocitos e reduzindo o processo infeccioso.
Deficiência da vitamina D acarreta
raquitismo em crianças, cujos sintomas são: fraqueza muscular, dor nos ossos e articulações, além de atraso no crescimento;
osteomalácia em adultos, cujos sintomas são: osteopenia, dores generalizadas e espasmos musculares.
Tabela 5 – Recomendação de ingestão de vitamina D (RDA)*
Alimentos ricos em vitamina D: leite e derivados, alguns peixes como salmão, óleo de fígado de bacalhau e ovo.
Medicamentos que possuem vitamina D comum entre os pediatras Adtil: 1 gota = 250UI de colecalciferol e 1250 UI de vitamina A Addera: 1ml = 3300UI de colecalciferol
VI – ÁCIDOS GRAXOS ÔMEGA 3
A resposta inflamatória aguda é vital à infecção e inicia-se em segundos, a partir da detecção de um patógeno. Os granulócitos são rapidamente recrutados para o sítio de infecção, onde são ativados e aumentam a capacidade do tecido infectado de eliminar o patógeno.
Esse processo é essencial para a sobrevivência e é coordenado por várias famílias de mediadores pró-inflamatórios que sobrepõem funções distintas, induzem aumento da permeabilidade vascular e orquestram o recrutamento de leucócitos, gerando os sinais clássicos de inflamação: calor, rubor, tumor e dor. Para que uma efetiva resolução da inflamação nos tecidos ocorra, é necessária que granulócitos e mastócitos atuem na eliminação das células inflamatórias, restaurando a homeostase do tecido. Os denominados ômega-3 são ácidos graxos essenciais cuja fonte alimentar principal é o óleo de peixe. Sua ingestão sabidamente promove benefícios à saúde em vários processos metabólicos, com ação no sistema imunológico, regulação dos lipídeos séricos, melhora da cognição e função neuromuscular, além de proteger a massa muscular e prevenir sua perda em situações de desuso. São importantes para diversas funções fisiológicas, gerando numerosos metabólitos que podem mediar diversas respostas fisiológicas como pressão arterial, inflamação, ativação de fagócitos, dor e febre. O equilíbrio na relação entre ácidos graxos ômega-3/ômega-6 nas membranas celulares demonstra influência na expressão genética, produção de mediadores pró ou anti-inflamatórios, etc. Uma desregulação nesse processo leva ao comprometimento da saúde metabólica. Dessa forma, a suplementação dos ácidos graxos ômega-3 pode ser uma estratégia viável para combater uma disfunção metabólica em diferentes cenários. A síndrome respiratória aguda grave (SRAG), como a causada pelo COVID-19, é uma doença sistêmica, caracterizada por alta morbidade e mortalidade. O processo inflamatório inclui recrutamento de neutrófilos, liberação de citocinas pró-inflamatórias e quimiocinas (citocinas que atraem leucócitos ao sítio de infecção), ativação da cascata de coagulação, aumento do estresse oxidativo que leva à lesão alveolar e impede a oxigenação adequada de órgãos vital. Os sobreviventes de SRAG vão apresentar sequelas nutricionais, cognitivas e psicológicas significantes a longo prazo. O ácido eicosapentaenoico (EPA) e o ácido docosahexaenoico (DHA) são os ácidos graxos ômega-3 mais estudados. A suplementação terapêutica desses nutrientes pode modular a resposta inflamatória, pois servem como substrato para a produção de mediadores lipídicos anti-inflamatórios bioativos, como resolvinas, protectinas, maresinas, etc. No entanto, estudos realizados em pacientes adultos não evidenciaram que este tipo de suplementação, nesta situação clínica aguda e grave, melhore o desfecho para estes pacientes, com redução da mortalidade. Importante lembrar que a ASPEN não recomenda o uso de ácidos graxos ômega-3 nos pacientes com SRAG.
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