Departamento Científico de Neonatologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo Relatores: João Cesar Lyra, Celso Moura Rebello, Jamil Pedro de Siqueira Caldas, Lígia Maria Suppo de Souza Rugolo, Lilian dos Santos Rodrigues Sadeck, Maria Fernanda Branco de Almeida, Maria Regina Bentlin, Marina Carvalho de Moraes Barros, Renata Suman Mascaretti, Ruth Guinsburg, Roseli Calil, Sérgio Tadeu Martins Marba e Suely Dornellas do Nascimento.
IMPORTANTE: Existem poucos dados consistentes na literatura a respeito da COVID-19 no período neonatal até o presente momento. Grande parte das orientações descritas neste documento derivam da analogia com infecções causadas por outros vírus (SARS-CoV8, MERS-CoV e H1N1). Desta forma, as recomendações aqui contidas são de caráter provisório e poderão ser modificadas à medida em que novas informações forem obtidas e novos conhecimentos forem gerados.
Definição de casos suspeitos:
I – Recém-nascido (RN) de mães com histórico de infecção suspeita ou confirmada por COVID-19 entre 14 dias antes do parto e 28 dias após o parto OU
II – RN diretamente exposto a pessoas infectadas pelo COVID-19 (familiares, cuidadores, equipe médica e visitantes)
1 – Recomendações para assistência em sala de parto ao RN de mãe suspeita ou confirmada para COVID-19
Os procedimentos de assistência ao RN deverão ser realizados conforme as diretrizes vigentes do Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria (PRN-SBP), reforçando e observando algumas peculiaridades descritas a seguir.
Equipe
A equipe neonatal deve ser comunicada tão logo se tenha conhecimento da internação do caso suspeito ou confirmado.
Menor número possível de pessoas para o atendimento do RN, devidamente paramentadas com Equipamento de Proteção Individual (EPI), preferencialmente lideradas pelo profissional mais experiente.
Todos os profissionais de saúde que forem participar da recepção e cuidados com o RN devem utilizar EPI para precauções de contato, gotículas e aerossol (risco de aerossol no cuidado com a mãe e/ou RN). Isso implica uso de avental descartável e impermeável, luvas, máscara (N95 ou PFF2 para o profissional responsável pela aspiração de vias aéreas e intubação e máscara cirúrgica para os demais), óculos de proteção, gorro, com todo o cuidado na retirada da paramentação, conforme orientação da ANVISA (Nota técnica CVIMS/GGTES/ANVISA N˚ 04/2020 atualizada em 21 de março de 2020).
A presença de acompanhante durante o trabalho de parto poderá ser permitida, baseada na Lei nº 13.979, de 6 de fevereiro de 2020, que dispõe sobre as medidas para enfrentamento da emergência de saúde pública de importância internacional decorrente do coronavírus responsável pelo surto de 2019, desde que este acompanhante seja assintomático, não pertença ao grupo de risco para morbidade da doença e não coabite com pessoas com suspeita ou diagnostico de COVID-19.
Material
Todos os equipamentos necessários e materiais descartáveis, conforme o preconizado pelo PRN-SBP, devem estar disponíveis sala de parto. Todos os equipamentos e material serão de uso exclusivo da sala de parto separada para atender as gestantes suspeitas ou confirmadas de COVID-19.
Checagem do material antes da entrada da gestante no centro obstétrico.
Os equipamentos mais frequentemente utilizados devem estar facilmente disponíveis para evitar manuseio de armários e carrinhos de emergência durante o atendimento.
Cuidados específicos
O clampeamento do cordão deverá ser realizado em momento oportuno, de acordo com as diretrizes de reanimação.
Não realizar o contato pele-a-pele.
A rotina do banho do RN deverá seguir as normas de cada serviço.
Enviar a placenta para exame anatomopatológico, sempre que possível.
O transporte do recém-nascido para as unidades neonatais (UTI, UCI ou alojamento conjunto) deve ser realizado em incubadora de transporte.
2 – Cuidados com o RN prematuro tardio e de termo clinicamente bem
Manter junto à mãe em regime de alojamento conjunto, com restrição de visitas.
Quarto privativo com precaução de contato e gotículas, procurando manter distanciamento de 2 metros entre o leito materno e o berço do RN.
Uso de máscara e higienização das mãos pela mãe antes e após os cuidados com o RN.
Durante a amamentação a mãe deverá utilizar máscara cirúrgica e higienizar as mãos antes de tocar no RN.
A equipe de saúde deve utilizar precaução de contato e gotículas para cuidar do binômio. Recomenda-se, também, o uso de luvas para realização das trocas de fraldas, pelo potencial risco de eliminação de vírus pelas fezes.
De acordo com o Ministério da Saúde, até o momento, não está indicada a triagem laboratorial para investigação de SARS-CoV-2 em RN assintomático cuja mãe tenha diagnóstico suspeito ou confirmado de COVID-19. Em casos individualizados, se houver disponibilidade, a testagem poderá ser realizada.
Em caso de impossibilidade do cuidado do RN ser feito pela mãe, outro responsável poderá assumir a função de cuidador, evitando assim a necessidade de internação do RN em outra unidade.
Não há indicação para postergar a alta domiciliar. No momento da alta, a mãe deve ser orientada para os sinais de alerta de adoecimento do RN e a procurar assistência de acordo com o fluxo estabelecido pela rede de atenção do estado e municípios.
Se a alta do RN for dada sob responsabilidade de um cuidador, que não a mãe, este deverá receber as devidas instruções para os cuidados domiciliares do recém-nascido, incluindo a alimentação e o seguimento em unidade de saúde.
Está indicada a quarentena domiciliar durante 14 dias para os casos confirmados após a alta.
3 – Cuidados com o RN prematuro abaixo de 34 semanas
Internar na UTI neonatal para monitorização em quarto preferencialmente privativo, em precauções de contato e gotículas, acomodando o RN em incubadora. Nos procedimentos que geram aerossol (intubação, coleta de “swab” de nasofaringe e orofaringe, aspiração de vias aéreas e cânula e nos pacientes em ventilação não invasiva ou cânula de alto fluxo ou cateter nasal), o profissional deverá usar também a máscara N95 ou PFF2.
Seguir a rotina de manejo clínico adotada pelo serviço para investigação diagnóstica e assistência ventilatória e considerar como caso suspeito aquele que não responde aos cuidados de rotina.
4 – Amamentação
Tendo em vista as considerações e recomendações de órgãos oficiais (Organização Mundial da Saúde, Centers for Disease Control and Prevention – EUA, Ministério da Saúde do Brasil e Sociedade Brasileira de Pediatria) de que as mães infectadas pelo coronavírus provavelmente já colonizaram seus bebês e dos benefícios do leite materno quanto à passagem de anticorpos maternos protetores ao recém-nascido, recomenda-se:
Puérperas em bom estado geral devem manter a amamentação, utilizando máscaras de proteção e realizando a higienização das mãos antes e após a mamada.
Nos casos em que a mãe não tiver condições de amamentar, seu leite poderá ser ofertado após a extração manual ou mecânica, preferencialmente por copinho, colher ou xícara, observando os seguintes cuidados:
Higienização das mãos e uso de gorro e máscara para extração de leite humano.
A bomba para extração de leite humano deverá ser de uso exclusivo da mãe, procedendo-se sua lavagem e desinfecção de acordo com as especificações do fabricante.
As recomendações específicas para extração do leite devem ser feitas de acordo com a Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano, conforme a Nota Técnica nº 7 DAPES/SAPS/MS de 18 de março de 2020.
5 – Recomendações para o RN sintomático
Os sintomas no período neonatal geralmente são insidiosos e inespecíficos. Os critérios diagnósticos sugeridos para o diagnóstico são apresentados a seguir:
5.1 – Critérios diagnósticos para suspeita de COVID-19
Pelo menos um dos sintomas clínicos:
Instabilidade térmica, hipoatividade, recusa alimentar, taquipneia.
Achados no RX de tórax:
Opacidade em vidro fosco uni ou bilateral, múltiplas áreas lobulares ou subsegmentares de consolidação.
Alto risco de infecção por COVID-19:
Familiares ou cuidadores diagnosticados com infecção por COVID-19;
Contato próximo com alguém com infecção provável ou confirmado para COVID-19;
Contato próximo com alguém com pneumonia de causa desconhecida.
A comprovação diagnóstica do RN será feita após resultado positivo para o COVID-19, através de RT-PCR, em amostras do trato respiratório com coleta de “swab” (1 amostra de cada nasofaringe e 1 amostra de cavidade oral).
Até o momento, a coleta de material está indicada apenas para RN com sintomas respiratórios, configurado caso suspeito (vínculo epidemiológico materno ou na comunidade, nos casos de readmissão).
5.2 – Cuidados na UTI neonatal
Todos os casos suspeitos (critérios acima) ou confirmados devem ser internados na UTI neonatal e isolados por 14 dias.
Manter o RN em incubadora e utilizar precaução de contato, gotículas e/ou aerossóis de acordo com o tipo de procedimento.
Manutenção da homeostase geral do paciente, cuidados de hidratação, nutrição e monitoração contínua.
Exames laboratoriais iniciais: painel de vírus para diagnóstico diferencial, hemograma, hemocultura, proteína-C reativa e provas de função hepática. Demais exames deverão ser coletados a critério de cada serviço.
Radiografia de tórax; ressalta-se que não há indicação para realização de tomografia de tórax para todos os recém-nascidos.
Suporte respiratório na medida do necessário e de acordo com os protocolos da unidade – não há evidência de benefícios para intubação precoce no RN com quadro respiratório.
Antibióticos utilizados apenas se houver suspeita de coinfecção por agente bacteriano.
Realizar procedimentos de intubação, administração de surfactante, passagem de sonda orogástrica e atendimento fisioterápico com cuidados intensificados para proteção, acrescentando o uso de máscara N95/PFF2 e óculos de proteção (Nota Técnica CVIMS/GGTES/ANVISA N˚ 04/2020 atualizada em 21 de março de 2020).
Aspiração de cânula orotraqueal preferencialmente com sistema fechado.
5.2.1 – Observações:
Idealmente a internação deveria ser feita em quarto com pressão negativa. Porém, como essa não é a realidade da maioria das unidades neonatais, é muito importante que todos os recursos possíveis sejam utilizados para minimizar a contaminação do ambiente, dos profissionais de saúde e dos demais pacientes.
Na ausência de quarto privativo na UTI a assistência poderá ser organizada no modelo de coorte:
Uma coorte de recém-nascidos sintomáticos respiratórios filhos de mãe com suspeita ou diagnóstico confirmado de COVID-19;
Outra coorte de recém-nascidos assintomáticos com suspeita ou diagnóstico confirmado de COVID-19;
Manter o recém-nascido preferencialmente em incubadora, com as devidas precauções de contato, guardando distância mínima de 2 metros entre os leitos.
5.3 – Precauções Padrão na UTI e UCI
Sinalização na entrada, higiene das mãos, limpeza diária, desinfecção do ambiente e fornecimento de luvas, máscara e óculos de proteção para toda a equipe de saúde.
Limpeza frequente da incubadora fixa e de transporte após cada uso.
Precauções de contato para gotículas (paciente e equipamentos); troca de roupas e luvas após os procedimentos. Manter ventilação adequada do ambiente.
Resíduos médicos coletados em um saco de lixo apropriado, tratado com preparação contendo cloro por pelo menos 10 minutos e descarte com resíduos infecciosos.
Desinfecção terminal do quarto do paciente preferencialmente usando atomização por peróxido de hidrogênio ou um spray de preparação contendo cloro.
Se um paciente infectado compartilhou o quarto com outros neonatos, antes de ser identificado, todos os contatos deverão ser isolados por pelo menos 14 dias, até que a infecção por COVID-19 seja descartada.
Proibir visitas de pais sintomáticos, oferecendo apoio psicológico aos mesmos e incentivando as medidas necessárias para produção e manutenção do leite materno.
5.4 – Critérios para alta hospitalar dos recém-nascidos sintomáticos
Estabilidade clínica, sem distermia (febre ou hipotermia) há pelo menos 3 dias e sem sintomas respiratórios;
Radiografia de tórax sem alterações;
Preferencialmente a alta da UTI deve ser feita diretamente para o domicílio, onde o RN cumprirá os 14 dias de isolamento (contados a partir do início dos sintomas).
Se a alta da UTI ocorrer para outra unidade neonatal, os mesmos cuidados de isolamento e precauções deverão ser mantidos até que se cumpram os 14 dias de observação.
5.5 – Orientações gerais
Diante do estresse psicológico causado nessa condição, sugere-se acompanhamento de assistentes sociais e psicólogos para os pais.
Nos casos de pais sintomáticos, impossibilitados de visitar o recém-nascido internado, as informações sobre o paciente poderão ser feitas por meio telefônico ou virtual.
É recomendável que a equipe de saúde envolvida na assistência dos pacientes, receba também suporte psicológico.
Os casos suspeitos de COVID-19 devem ser notificados até 24 horas pelo profissional da saúde responsável pelo atendimento para a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar da instituição, que se responsabiliza por formalizar a notificação ou ao Serviço de Vigilância em Saúde Municipal, de acordo com a rotina estabelecida localmente. A notificação é compulsória.
ATENÇÃO: Essas recomendações poderão sofrer alterações e atualizações quando novos conhecimentos forem incorporados.
Referências:
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